Приступ бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание респираторного тракта, проявляющееся рецидивирующими приступами удушья. Основой патологических изменений при БА является хронический воспалительный иммунный процесс в бронхиальной стенке, который вызывает развитие бронхиальной обструкции. Обструкция бронхов обусловлена нарушением тонуса гладкой мускулатуры, отеком бронхиальной стенки, эластичностью паренхимы и секрецией слизи в просвет бронхов. Обострение БА связано с усилением воспаления дыхательных путей и у чувствительных лиц может быть индуцировано респираторной инфекцией, воздействием аллергенов или профессиональных сенсибилизирующих факторов.

Приступ БА – остро развивающийся и/или прогрессивное ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Оказание неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы у детей

Для оказания неотложной помощи при приступе БА  используются три основные группы препаратов:

• ингаляционные b2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) и комбинированный бронхоспазмолитик беродуал (b2-агонист и М-холинолитик) – препараты первого выбора;
• метилксантины – препараты второго выбора;
• М-холинолитики (атровент) – препараты последнего выбора. Показаниями для метил-ксантинов короткого действия (теофилиин) являются: отсутствие ингаляционных b2-агонистов быстрого действия; отказ родителей от ингаляционной терапии; тяжелый приступ БА, резистентный к b2-агонистам.

Неотложная помощь при приступе БА легкой степени тяжести:

• усадить ребенка с упором на руки для уменьшения гипоксии, успокоить ребенка и родителей;
• обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;
• однократная ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов: беротек Н, сальбутамол, беродуал - 1-2 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или возрастная доза через небулайзер*;
• оценить эффект через 20 мин;
• при нестабильном состоянии, симптомы прежние или нарастают, пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80 % – повторить ингаляцию бронхоспазмолитиков каждые 20 мин. в течение 1 часа;
• при неудовлетворительном эффекте – переоценить состояние. См. алгоритм терапии среднетяжелого приступа.

*При отсутствии возможностей для аэрозольтерапии как альтернативу можно использовать прием b2–агонистов короткого действия в таблетках или сиропе в возрастной дозировке.  

После ликвидации приступа продолжить ингаляции или пероральный прием стартового бронхолитика течение 1-2 суток с интервалом 3-4 час.

Неотложная помощь при приступе БА средней степени тяжести:

• усадить ребенка с упором на руки для уменьшения гипоксии, успокоить ребенка и родителей;
• обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;
• ингаляции увлажненного 100 % кислорода (по прибытии бригады скорой помощи);
• ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов: беротек Н, сальбутамол, беродуал (предпочтителен) - 1-2 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или возрастная доза через небулайзер;
• при отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение 2,4 % раствора эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг) на изотоническом растворе натрия хлорида в/венно струйно в течение 10-15 мин. (эуфиллин внутримышечно, ингаляционно или в свечах не применятся!);
• оценить эффект через 20 мин.;
• при нестабильном состоянии, симптомы прежние или нарастают, ПСВ менее 80 % – повторить ингаляцию бронхоспазмолитика до трех раз каждые 20 мин. в течение первого часа;
• при неудовлетворительном эффекте – ввести преднизолон в дозе 1-2 мг/кг парентерально или дать внутрь. Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика через небулайзер.
• при неудовлетворительном эффекте - см. терапия тяжелого приступа. Госпитализация в стационар.

После ликвидации приступа продолжить терапию ингаляции бронхолитиков в течение нескольких суток с интервалами 3-4 часа. Если пациент получал базисную терапию кортикостероидами, суточная доза препарата увеличивается в 1,5-2 раза сроком на 7-10 дней.

Неотложная помощь при тяжелом приступе БА:

• вызов скорой помощи и срочная госпитализация;
• оксигенотерапия через маску или носовой катетер;
• при отсутствии признаков их передозировки - ингаляция b2-агонистов  (беротек, сальбутамол) через небулайзер  каждые 20 мин. в течение 1 часа. Оптимально сочетание b2-агонистов с М-холинолитиками (атровент) или использование беродуала;
• при отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) – или при недостаточном эффекте от ингаляционных методов – ввести 2,4 % раствор эуфиллина в/венно струйно медленно в течение 20-30 мин. в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг, не более 10 мл); о
• одновременно с бронхоспазмолитиками - ввести внутривенно, в/мышечно преднизолон - 2 мг/кг;
• при отсутствии эффекта ежечасной ингаляционной терапии, а также если больной не может создать пик потока на выдохе – введение b-адреномиментиков - 0,05% р-ра алупента (астмопента) 0,1 мл/год жизни (но не более 1,0 мл) в/мышечно или 0,1% р-ра  эпинефрина (адреналина) п/кожно 0,01 мл/кг веса (максимальная доза 0,3 мл). Адреналин вводится п/кожно с интервалом 5 минут, не более 3 раз. Повторить введение преднизолона в дозе 2 мг/кг в/мышечно или в/венно.

Важно! При симптомах передозировки b2-агонистов в результате самолечения (тахикардия, сердцебиение, беспокойство, нарушение сна, тремор, дрожь, синдром “запирания легкого”) показано введение эуфиллина (теофилилна) в дозе 5-6 мг/кг (0,25 мл - 2,4%- р-ра эуфиллина на 1 кг массы тела) в/венно (лучше капельно) в течение 10-15 минут. Если ребенок в последние 6 часов получал эуфиллин, то доза уменьшается на 25%.

Внимание!

1. Нельзя использовать более 8 ингаляций b_{2 -} агонистов в сутки, даже детям старшего возраста.
2. Не рекомендовано введение во время приступа муколитических средств, седативных и антигистаминных препаратов. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол) назначаются в постприступном периоде при наличии остаточных явлений.

Показания для госпитализации при БА:

• тяжелый приступ;
• отсутствие ответа на бронходилатационную терапию в течение 1-2 час.;
• наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы;
• угроза остановки дыхания;
• длительный (более 1-2 недель) период обострения БА;
• неблагоприятные бытовые условия;
• невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях.

Техника использования дозированного аэрозоля: 

1. Встряхнуть ингалятор.
2. Снять колпачок.
3. Перевернуть ингалятор дном вверх.
4. Больного усадить (ингаляция производится стоя или сидя).
5. Слегка запрокинуть голову.
6. Сделать полный медленный выдох.
7. Плотно обхватить мундштук ингалятора губами. 
8. Начать делать вдох и в это время нажать на дно баллончика.
9. Закончить глубокий вдох.
10. Сделать спокойный выдох.
11. Подождать 30 секунд, ингаляцию повторить.