Диакарб в лечении гидроцефалии и внутричерепной гипертензии

Применение ацетазоламида при лечении сердечно-сосудистых заболеваний

Работы, посвященные оценке эффективности применения ацетазоламида при лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) появились еще в 50-е годы XX века [1, 2]. Тем не менее длительное время этому препарату отводилась весьма скромная роль в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. В четвертом издании известного учебника по клинической фармакологии, вышедшем в 1973 г, D.R. Laurence отметил, что «применение ацетазоламида имеет в основном теоретический, но не практический интерес» [3]. Мнение о роли ацетазоламида при лечении разных заболеваний за прошедшие 30 лет существенно изменилось. В настоящее время ацетазоламид используется не только при глаукоме [4], эпилепсии [5, 6] и высокогорной болезни [7, 8], но также при лечении сердечной [9] и легочно-сердечной недостаточности [10]. Применяется он и для лечения такой редкой неврологической патологии, как гипокалиемический периодический паралич [11]. В настоящем обзоре будут рассмотрены наиболее важные аспекты применения ацетазоламида при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Фармакологические свойства ацетазоламида

Ацетазоламид —N-[5-(Аминосульфонил)-1,3,4-тиадиазол-2-ил]ацетамид — ингибитор карбоангидразы — относительно слабый диуретик [12], поскольку его подавляющее действие на карбоангидразу ограничивается вызываемым терапией ацидозом и сопутствующим увеличением реабсорбции натрия в дистальных почечных канальцах.

После приема внутрь ацетазоламид быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Его максимальная концентрация в крови (C_max) после приема 500 мг достигается через 1—3 ч и составляет 12—27 мкг/мл; определяемая концентрация в плазме сохраняется в течение 24 ч после приема препарата [13]. Ацетазоламид проникает через плацентарный барьер, а также в небольших количествах в грудное молоко. Применение ацетазоламида в терапевтических концентрациях сопровождается высокой связью с белками плазмы (>96%). Выведение из организма происходит за счет активной секреции в проксимальных канальцах почек [14, 15]. Препарат не накапливается в тканях.

Диуретический эффект основан на угнетении активности карбоангидразы в почках и изменении кислотно-основного состояния в организме. Он действует главным образом на проксимальные канальцы. Угнетение карбоангидразы приводит к уменьшению образования угольной кислоты и снижению реабсорбции бикарбоната и ионов натрия эпителием канальцев; повышается выделение с мочой ионов натрия и бикарбонат-ионов, в связи с чем увеличивается выделение воды; рН мочи повышается. Увеличения выделения хлоридов не происходит.

В экспериментальных исследованиях на человеке было показано, что применение ацетазоламида сопровождается прямым сосудорасширяющим действием, которое обусловлено активацией калиевых каналов, регулируемых кальцием (K_Ca каналы) [16, 17]. Ацетазоламид был первым препаратом, для которого была доказана способность воздействия на эти каналы.

Применение ацетазоламида у больных с тяжелой сердечной недостаточностью при развитии устойчивости к действию диуретиков

У больных с ХСН, не имеющих нарушения функции почек, 99% профильтровавшихся ионов натрия реабсорбируется в почечных канальцах [18]. Примерно две трети ионов натрия подвергается обратному всасыванию в проксимальных канальцах [19], оставшаяся в просвете канальцев часть ионов натрия попадает в область петли Генле — месте действия петлевых диуретиков, которые, подавляя реабсорбцию натрия, приводят к выведению с мочой ионов натрия, хлора, калия и водорода [20]. Эффективность применения петлевых диуретиков в значительной степени зависит от количества ионов натрия в области петли Генле — при снижении их концентрации в этой зоне, применение петлевых диуретиков становится неэффективным из-за отсутствия субстрата их действия. Сниженный кровоток в почках при ХСН способствует уменьшению количества ионов натрия, выделяемого в просвет петли Генле [20].

Истинная частота развития устойчивости к действию петлевых диуретиков у больных с ХСН неизвестна [21]. При ретроспективном анализе 1153 больных с выраженной ХСН, включенных в исследование PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation), устойчивость к диуретикам отмечалась у 402 больных (устойчивость определялась как потребность в применении фуросемида в дозе >80 мг/сут или буметанида >2 мг/сут) [22]. Epstein M. et al. [23] определяют устойчивость к действию диуретиков более строго — как неспособность выделять ≥90 ммоль натрия в течение 72 ч после приема фуросемида по 160 мг 2 раза в день. Резистентность к диуретикам обычно развивается у больных с фракционной экскрецией ионов натрия намного ниже нормального уровня (0,2%) [24].

Анализ данных исследования PRAISE также выявил, что развитие устойчивости к применению диуретиков при ХСН — независимый прогностический показатель неблагоприятного исхода (стандартизованное отношение риска для смерти, внезапной смерти и левожелудочковой недостаточности при использовании высоких доз диуретиков составило 1,37; 1,39 и 1,51 соотв.) [22].

Снижение эффективности применения петлевых диуретиков может быть обусловлено несколькими причинами [25]. Кратковременная потеря эффективности проявляется в снижении ответа на повторное применение диуретика вскоре после первого введения. Ее можно преодолеть за счет восстановления объема плазмы, уменьшившегося в результате применения диуретической терапии [26—28]. Хотя точный механизм этого вида устойчивости к действию диуретиков остается неясным, предполагается, что ее развитие связано с активацией ренин-ангиотензиновой и симпато-адреналовой систем. Медикаментозное подавление активации этих систем тем не менее не приводит к предотвращению развития этого типа устойчивости [27, 29, 30].

При длительном применении петлевых диуретиков, подавление реабсорбции ионов натрия в области петли Генле, обуславливает попадание их в более дистальные участки нефрона. Это приводит к развитию гипертрофии дистальных сегментов нефрона с соответствующим увеличением реабсорбции натрия в них [31—35]. Усиление реабсорбции натрия в дистальных канальцах сопровождается снижением диуреза. Развивается устойчивость к действию петлевых диуретиков. Применение тиазидных диуретиков блокирует реабсорбцию натрия в дистальных канальцах, позволяя преодолеть этот тип устойчивости к действию петлевых диуретиков [23, 36—38].

Увеличение реабсорбции ионов натрия в проксимальных почечных канальцах — еще один важный механизм развития устойчивости к диуретикам при ХСН. В этих случаях повышенная реабсорбция натрия в проксимальных канальцах приводит к снижению их доставки в дистальные отделы нефрона, обуславливая неэффективность применения петлевых диуретиков [39—42]. Назначение ацетазоламида позволяет преодолеть этот тип устойчивости у больных, не отвечающих на применение высоких доз петлевых диуретиков и у больных с метаболическим алкалозом.

Отдельные авторы высказывают сожаление о том, что современные клинические рекомендации по лечению больных с ХСН Американской ассоциации сердца, Американской коллегии кардиологов и Американского общества по сердечной недостаточности не содержат советов по лечению больных с развившейся устойчивостью к действию диуретиков [43]. В этих условиях тактика лечения ХСН, устойчивой к применению диуретиков, основывается на результатах небольших исследований и подходах, сложившихся в клинической практике.

В исследовании, включавшем здоровых добровольцев, было показано, что при повышенной реабсорбции натрия в проксимальных канальцах за счет значительного ограничения потребления натрия с пищей применение ацетазоламида и фуросемида оказывает синергетический эффект [44]. Рандомизированные клинические исследования эффективности использования ацетазоламида у больных с выраженной ХСН не проводились. Существует мнение, что ацетазоламид целесообразно применять при выраженной ХСН только в случаях развития устойчивости к действию петлевых и тиазидных диуретиков [25]. Применение ацетазоламида в этих ситуациях возможно как в виде таблеток по 250 мг 2—3 раза в день в течение 3—4 дней [9], так и в/в по 500 мг болюсно [25].

Гипохлоремия также может приводить к развитию неэффективности применения петлевых диуретиков. Сообщения о возможности применения ацетазоламида для устранения гипохлоремии, развившейся в результате применения фуросемида и спиронолактона, появились еще в начале 80-х годов ХХ века. В 1980 г Khan M.I. et al. [45] сообщили об эффективности применения ацетазоламида для коррекции нормокалиемического гипохлоремического алкалоза, развившегося у больного 74 лет с выраженной ХСН на фоне применения фуросемида и спиронолактона. При низкой концентрации хлоридов в крови (95 мэкв/л.

Применение ацетазоламида при лечении эпизодов центрального апноэ во сне

Среди причин развития центрального апноэ во сне выделяют альвеолярные гиповентиляционные нарушения, сердечную недостаточность, неврологические и автономные нарушения [47]. Существуют также идиопатические формы центрального апноэ во сне. Больные с идиопатической формой центрального апноэ во сне часто жалуются на бессонницу и частые пробуждения ночью; может отмечаться сонливость в дневное время. Дыхание типа Чейн-Стокса или периодическое дыхание нередко наблюдаются при ХСН и неврологических нарушениях, особенно при поражении стволовых структур мозга [47].

Апноэ определяют как прекращение вдыхаемого воздушного потока на 10 с и более. Обструктивное апноэ проявляется отсутствием потока при наличии экскурсии грудной клетки и живота, а центральное апноэ отсутствием потока и экскурсии грудной клетки и живота [48—50]. Гипопноэ определяют как уменьшение вдыхаемого потока в течение ≥10 с, сопровождающееся снижением на 4% и более насыщения артериальной крови оксигемоглобином или пробуждением [51].

Распространенность центрального апноэ во время сна среди больных с ХСН достигает 40—45% [48, 52, 53]. К предрасполагающим факторам развития центрального апноэ во время сна у больных с ХСН относят гипокапнию и замедление кровотока, а также, возможно, изменение активности стволовых структур мозга [52, 54]. У больных с сочетанием ХСН и центрального апноэ во время сна наличие гипокапнии (напряжение CO₂ в артериальной крови — PaCO₂ ≤35 мм рт.ст.) в 20 раз увеличивает риск развития пароксизмов желудочковой тахикардии [55].

При одинаковой фракции выброса левого желудочка смертность больных с ХСН увеличивается при наличии нарушений дыхания по типу Чейн—Стокса [52]. Наиболее эффективными подходами к лечению в этих ситуациях считаются улучшение функции сердца, ингаляции O₂ в ночное время и дыхание под повышенным давлением. Поскольку метаболический ацидоз, вызываемый ацетазоламидом, стимулирует вентиляцию легких, предполагалось, что применение этого препарата будет эффективным при нарушениях дыхания во время сна [56]. Ацетазоламид нередко рекомендуют в качестве медикаментозной терапии для уменьшения выраженности центрального апноэ во время сна [47, 52, 57]. В исследовании, включавшем 14 больных с центральным апноэ во время сна, было показано, что даже однократный прием небольших доз ацетазоламида (по 250 мг за 1 ч до отхода ко сну) приводит к снижению индекса центрального апноэ с 25,5±6,8 до 13,8±5,2; продолжение терапии в течение 1 мес в той же дозе сопровождалось дальнейшим снижением индекса центрального апноэ до 6,6±2,9 [58]. Отмечена эффективность применения ацетазоламида для уменьшения частоты желудочковой экстрасистолии, возникающей на фоне эпизодов центрального апноэ [59].

В небольшом исследовании, включавшем 9 больных с обструктивным апноэ во сне, была показана возможность увеличения гиперкапнической, но не гипоксической стимуляции [60]. На основании результатов этого исследования было высказано предположение о том, что применение ацетазоламида оказывает положительное действие при нетяжелых случаях обструктивного апноэ за счет улучшения центрального контроля и стабилизирующего влияния на контроль вентиляции. В то же время в другом, также небольшом исследовании, было отмечено, что на фоне применения ацетазоламида при смешанном типе апноэ во время сна возможно усиление обструктивного компонента апноэ при уменьшении центрального компонента [61].

Применение ацетазоламида при дыхательной и легочно-сердечной недостаточности у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких

Возможность улучшения газового состава крови при хронических обструктивных заболеваниях легких (ХОБЛ) на фоне использования ацетазоламида отмечалась при исходном метаболическом алкалозе, обусловленном применением кортикостероидных препаратов или диуретиков [62]. В этих случаях положительное действие ацетазоламида, вероятно, обусловлено увеличением стимуляции дыхания за счет метаболического ацидоза, который возникает при подавлении почечной карбоангидразы [63, 64].

В исследовании, включавшем здоровых добровольцев, было показано, что прием ацетазоламида (по 250 мг каждые 8 ч в течение 3 дней) приводил к увеличению объема вентиляции в покое с 12,22±2,41 до 14,01±1,85 л/мин и уменьшению максимального PаСО₂ в конце спокойного выдоха с 40,0±4,7 до 33,3±3,5 мм рт.ст. [65]. Избыток оснований в крови снижался с –0,08±1,20 до –7,48±2,07 ммоль/л, что указывало на развитие метаболического ацидоза и объясняло уменьшение напряжения PаСО₂ в крови.

В рандомизированном двойном слепом перекрестном исследовании, включавшем 19 больных с ХОБЛ и гиперкапнией, сравнивалась эффективность применения двух стимуляторов дыхания — ацетазоламида (по 250 мг 2 раза в день) и медроксипрогестерона ацетата (по 30 мг 2 раза в день) [10]. Оба препарата оказывали статистически значимое положительное влияние на показатели газового состава крови в течение суток. Однако использование ацетазоламида, в отличие от медроксипрогестерона, сопровождалось статистически значимым улучшением насыщения кислородом артериальной крови (SaO₂) в ночное время.

Был также проведен систематический обзор, посвященный оценке эффективности и безопасности применения ацетазоламида при лечении гиперкапнической дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ [66]. Анализировались только плацебо-контролируемые исследования с участием больных со стабильной дыхательной недостаточностью на фоне ХОБЛ. Всего для анализа были отобраны 4 исследования, которые включали 84 больных. Длительность наблюдения в среднем составила 2 нед. Во всех исследованиях была отмечена примерно одинаковая эффективность применения ацетазоламида. В двух рандомизированных параллельных исследованиях применение ацетазоламида сопровождалось развитием метаболического ацидоза и вызывало статистически незначимое снижение PaCO₂ (в среднем на 3,08 мм рт.ст. при 95% ДИ от –6,83 до 0,68) и статистически значимое увеличение PaO₂ (в среднем на 11,55 при 95% ДИ от 7,28 до 15,83). В одном исследовании было отмечено улучшение сна. Побочные эффекты встречались нечасто. Таким образом, полученные в ходе анализа данные указывают на то, что применение ацетазоламида при гиперкапнической дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ приводит к небольшому увеличению PaO₂ и снижению PaCO₂ [66]. Считается, что применение ацетазоламида как стимулятора дыхания при ХОБЛ должно ограничиваться редкими случаями острой гиперкапнии [67].

Следует отметить, что применение фуросемида при ХОБЛ может приводить к увеличению PaCO₂, что сопровождается задержкой жидкости и уменьшением эффективности применения фуросемида [68]. Учитывая, что у многих больных с ХОБЛ фуросемид применяется довольно часто и длительно, возникающее за счет терапии увеличение PaCO₂ становится клинически значимым. Если при ХОБЛ возникает необходимость в диуретической терапии целесообразно попытаться использовать другие типы диуретиков. Считается, что в этих ситуациях может оказаться предпочтительнее применение спиронолактона, не влияющего на кислотно-щелочное равновесие, или ацетазоламида, приводящего к метаболическому ацидозу [68].

В небольшом исследовании, включавшем 10 больных с ХОБЛ, периферическими отеками и средним уровнем SaO₂ в ночное время <92%, было показано, что отмена фуросемида, принимаемого в течение не менее 1 мес, приводит к статистически значимому снижению PaCO₂ с 45 до 41 мм рт.ст. (p<0,01), но не сопровождается изменением SaO₂ [68].

Тем не менее у многих больных с застойной ХСН на фоне легочного сердца применение фуросемида оказывается необходимым. В этих случаях комбинация фуросемида с ацетазоламидом позволяет предотвратить развитие метаболического алкалоза и обеспечивает большую эффективность диуретической терапии [69].

Применение ацетазоламида для профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений высокогорной болезни

По мере увеличение высоты над уровнем моря атмосферное давление и количество кислорода снижаются. Например, на высоте 1600 м над уровнем моря в воздухе содержится на 20% меньше кислорода, чем на уровне моря; на высоте 2400 м — на 25%, а на вершине Эвереста на высоте более 8 800 м — на 66%. Выраженность проявлений высокогорной болезни зависит от высоты и скорости ее достижения. Отеки появляются у большинства людей, в течение 1—2 дней поднимающихся на высоту более 1800 м. Острые проявления высокогорной болезни встречаются у 10% людей, которые достаточно быстро достигают высоты более 2400 м; при быстром достижении высоты более 2800 м частота этих проявлений достигает 25%, а высоты более 4250 м — почти 50%. Тяжелые проявления высокогорной болезни редко развиваются на высоте менее 3000 м [70].

Симптомы горной болезни обычно появляются спустя 4—12 ч после восхождения и включают головную боль, головокружение и одышку, возникающую обычно при физических нагрузках. Вслед за этим могут развиваться тошнота и рвота, а также утомляемость, слабость и раздражительность. Симптомы обычно продолжаются в течение 24—36 ч. Могут появляться отеки на руках, ногах, а в период пробуждения — на лице [70].

Возможно развитие и более тяжелых патологических состояний. Одно из грозных проявлений высокогорной болезни — высокогорный отек легких, который в течение нескольких часов может прогрессировать от маловыраженных форм до угрожающего жизни состояния [71]. Симптомы часто появляются в течение второй ночи после восхождения. Вначале могут отмечаться только сухой кашель и одышка после небольшой нагрузки, затем появляется одышка в покое, розовая или кровянистая мокрота, субфебрильная температура тела, цианоз. После этого может развиваться развернутая картина отека легких [70].

Применение ацетазоламида обычно уменьшает симптомы острой горной болезни [7]. В плацебо-контролируемом исследовании было показано, что использование ацетазоламида сопровождалось увеличением вентиляции легких в условиях высокогорья и улучшением SaO₂. При этом ацетазоламид не изменял чувствительность к воздействию CO₂ [72].

Недавно были опубликованы результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, в котором сравнивалась эффективность приема ацетазоламида (по 250 мг 2 раза в день), ginkgo biloba и плацебо для профилактики высокогорной болезни. При этом была подтверждена высокая эффективность применения ацетазоламида для профилактики симптомов высокогорной болезни, в то время как эффективность использования ginkgo biloba статистически значимо не отличалась от плацебо [73]. Частота развития высокогорной болезни в группе плацебо и ацетазоламида составила 34 и 12% соотв. (отношение шансов =3,76 при 95% ДИ от 1,91 до 7,39); в группе ginkgo biloba — 35% (отношение шансов 0,95 при 95% ДИ от 0,56 до 1,62).

В плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 21 здорового добровольца, исследовалась эффективность применения ацетазоламида или плацебо на физическую работоспособность и толщину скелетных мышц верхних и нижних конечностей во время пребывания на высоте 4846 м над уровнем моря [74]. В группе ацетазоламида и плацебо физическая работоспособность при частоте сердечных сокращений, составлявшей 85% от максимальной, снизилась на 37 и 45% соотв. (p<0,05 при сравнении двух групп). На фоне приема ацетазоламида толщина квадрицепса бедра уменьшалась на 8,5%, а на фоне плацебо — на 12,9% (p<0,001); соответствующие показатели для бицепса бедра составили 2,3 и 8,6% соотв. (p<0,001). Фармакокинетические исследования у здоровых добровольцев показали, что на высоте >4000 м концентрация свободного ацетазоламида в крови статистически значимо ниже, чем на уровне моря, что, по-видимому, указывает на необходимость коррекции дозы препарата с учетом высоты [75].

Тем не менее, даже прием ацетазоламида не всегда позволяет предотвратить такое тяжелое проявление высокогорной болезни, как отек легких, у практически здоровых до этого лиц [76].

Влияние ацетазоламида на кровообращение в сосудах головного мозга

В экспериментальных исследованиях на животных было показано, что применение ацетазоламида приводит к увеличению мозгового кровотока на 102% в области коры головного мозга, на 89% — в области таламуса и на 88% — в области моста [77].

Эти данные были подтверждены в исследовании на человеке [78]. В плацебо-контролируемом испытании на здоровых добровольцах было показано, что применение ацетазоламида (в/в струйно по 1000 мг в течение 5 мин) сопровождается статистически значимым увеличением средней скорости кровотока в средней мозговой и глазной артерии на 38 и 19% соотв. (p<0,001 и p=0,003) [79]. В другом исследовании, также включавшем здоровых добровольцев, введение 1000 мг сопровождалось не только увеличением скорости мозгового кровотока, но и небольшим на 4% увеличением внутреннего диаметра мозговых сосудов [80]. У больных с ишемической болезнью головного мозга на фоне односторонней окклюзии крупных мозговых артерий введение ацетазоламида может приводить к усилению межполушарной асимметрии, которая не наблюдается при небольших изменениях церебральных артерий [81].

Ацетазоламид используют при проведении провокационного теста для оценки состояния мозгового кровообращения с помощью регистрации вазомоторной реактивности мозговых сосудов [82—85]. Этот тест позволяет оценивать компенсаторную вазодилатацию сосудов головного мозга. При этом сосудистая реактивность вычисляется по степени увеличения церебрального кровотока, выражаемого в виде абсолютного значения или в процентах [84].

Результаты теста могут представлять ценную информацию о нарушениях перфузии головного мозга, которую используют при принятии решения о проведении операции экстра-интракраниального шунтирования [86]. Кроме того, нарушения вазомоторной реактивности у больных со стенозирующими заболеваниями экстракраниальных артерий считаются прогностическим показателем развития гемодинамического ишемического инсульта [87—90]. Считается, что условия для наиболее информативной оценки сосудистой реактивности отмечаются через 10—30 мин после введения ацетазоламида, а оптимальная доза ацетазоламида для достижения максимального сосудорасширяющего действия, вероятно, должна быть выше 15 мг/кг [85].

В исследовании с применением транскраниального ультразвукового доплеровского метода было показано, что изменение скорости кровотока в средней мозговой артерии отражает относительные изменения мозгового кровотока после проведения провокационного теста с ацетазоламидом [91]. При проведении теста ацетазоламид вводят в/в по 1000 мг вместе с 10 мл физиологического раствора. У больных с выраженным односторонним стенозом или окклюзией внутренней сонной артерии при выполнении теста следует соблюдать осторожность из-за возможного развития синдрома обкрадывания, возникающего через 5 мин после в/в введения ацетазоламида и проявляющегося временным усилением неврологической симптоматики [92].

Безопасность применения ацетозоламида

Следует соблюдать осторожность при длительном применении ацетазоламида у пожилых больных. Длительное применение ацетазоламида нередко приводит к развитию метаболического ацидоза. Равновесные концентрации ацетазоламида в крови и ультрафильтрате плазмы 12 пожилых лиц (возраст 79,2±7,6 лет), длительно получавших ацетазоламид по поводу глаукомы, были повышены в 75% случаев и составили в среднем 18,9±10,9 и 1,0±0,7 мкг/мл соотв., что примерно в 2 раза превышает верхнюю границу терапевтического диапазона, допустимого при лечении глаукомы [93]. При этом среди больных с признаками ацидоза отмечена тенденция к более высокому уровню ацетазоламида в крови, ультрафильтрате плазмы и эритроцитах по сравнению с больными без ацидоза. Риск развития побочных эффектов у пожилых лиц риск при лечении ацетазоламидом можно снизить за счет уменьшения дозы с учетом степени снижения клиренса препарата в почках. Особенно тщательное наблюдение, по-видимому, следует проводить за мужчинами, длительно получающими ацетазоламид по поводу глаукомы, поскольку у них отмечена высокая частота неблагоприятных исходов [94]. Применение ацетазоламида у больных с нарушенной функцией почек может приводить к появлению спутанности сознания. Описан случай развития синдрома Герстмана (частичное нарушение узнавания собственной схемы тела) у больного с нормальной функцией почек [95]. 

Необходимо избегать одновременного назначения ацетазоламида и нестероидных противовоспалительных препаратов. Описаны тяжелые токсические эффекты при применении ацетазоламида на фоне терапии аспирином [96, 97]. Фармакокинетические исследования у добровольцев показали, что применение ацетазоламида на фоне длительного приема аспирина сопровождается статистически значимым снижением связывания препарата с белками плазмы и его почечного клиренса [96].

Внутриклеточный ацидоз, развивающийся вследствие терапии ацетазоламидом, может сопровождаться гипоцитратурией и, как следствие ее, склонностью к образованию почечных камней [98].

Имеются данные о том, что применение ацетазоламида может усугублять гипергликемию у больных с сахарным диабетом и нарушенной толерантностью к глюкозе, но, вероятно, не приводит к увеличению уровня глюкозы в крови у здоровых лиц [99].

Заключение

Таким образом, ацетазоламид имеет определенные показания при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. При ХСН ацетазоламид применяется для преодоления устойчивости к применению петлевых диуретиков, а также для лечения центрального апноэ во сне — прогностически неблагоприятного сопутствующего состояния. Применение ацетазоламида у больных с гиперкапнией на фоне ХОБЛ благоприятно влияет на газовый состав крови. Использование ацетазоламида повышает эффективность и безопасность применения фуросемида у больных с хроническим легочным сердцем. Прием ацетазоламида эффективен для профилактики сердечно-сосудистых осложнений высокогорной болезни. Пробу с ацетазоламидом используют для оценки состояния мозгового кровообращения — результаты этого теста могут иметь значение для определения тактики лечения больных со стенозирующими заболеваниями сосудов головного мозга. В то же время для уточнения тактики применения ацетазоламида, как и других диуретиков, при лечении сердечно-сосудистых заболеваний  желательно проведение рандомизированных клинических исследований эффективности этих препаратов.

Литература

1. Hanley T., Platts M.M. Acetazolamide (diamox) in the treatment of congestive heart-failure. Lancet 1956;270:357—359.
2. Терлецкая Т.М. Использование диакарба при недостаточности кровообращения. Клиническая медицина 1958;36:129—131.
3. Laurence D.R. (1973). Clinical Pharmacology. 4-th Ed. Edinburgh, London, New Work: Chruchill: Livingstone.
4. Stewart W.C. Perspectives in the medical treatment of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 1999;10(2):99—108.
5. Stewart C.E. Anticonvulsant medications. Emerg Med Serv 2001;30(7):56—66.
6. Katayama F., Miura H., Takanashi S. Long-term effectiveness and side effects of acetazolamide as an adjunct to other anticonvulsants in the treatment of refractory epilepsies. Brain Dev 2002;24:150—154.
7. Tso E. High-altitude illness. Emerg Med Clin North Am 1992;10(2):231—247.
8. Dumont L., Tramer M.R., Lysakowski C., et al. Efficacy of low-dose acetazolamide for the prophylaxis of acute mountain sickness. High Alt Med Biol 2003;4(1):45—52.
9. Мареев В.Ю. Диуретики в терапии сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность 2001;2(1). Available at: http://www.consilium-medicum.com.
10. Wagenaar M., Vos P., Heijdra Y., et al. Comparison of acetazolamide and medroxyprogesterone as respiratory stimulants in hypercapnic patients with COPD. Chest 2003;123(5):1450—1459.
11. Links T.P., Smit A.J., Molenaar W.M., et al. Familial hypokalemic periodic paralysis. Clinical, diagnostic and therapeutic aspects. J Neurol Sci 1994;122:33—43.
12. Baran D.A., Gomberg-Maitland M. Confronting heart failure in the ICU: The treatment challenge; Signs and symptoms guide the treatment. J. Critical Illness 2002. Available at: www.findarticles.com.
13. Библиотека ИМС НЕВРОНЕТ. http://www.neuro.net.ru/
14. Taft D.R., Sweeney K.R. The influence of protein binding on the elimination of acetazolamide by the isolated perfused rat kidney: Evidence of albumin-mediated tubular secretion. J Pharmacol Exp Ther 1995;274:752—760.
15. Taft D.R., Chapron D.J., Fournier D.J., Sweeney K.R. Concentration-dependent tubular secretion of acetazola-mide and its inhibition by salicylic acid in the isolated perfused rat kidney. Drug Metab Dispos 1996;24:456—461.
16. Pickkers P., Hughes A.D., Russel F.G.M., et al. In vivo evidence for KCa channel opening properties of aceta-zolamide in the human vasculature. Br J Pharmacol 2001;132:443—450.
17. Karnik R., Valentin A., Winkler W-B. Sex-Related Differences in Acetazolamide-Induced Cerebral Vasomotor Reactivity. Stroke 1996;27:56—58.
18. Knauf H., Mutschler E. Functional state of the nephron and diuretic dose-response-rationale for low-dose combi-nation therapy. Cardiology. 1994;84(suppl 2):18—26.
19. Jackson E.R. Diuretics. In: Hardman J.G., Limbird L.E., eds. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2001:757—787.
20. Ravnan S.L., Ravnan M.C., Deedwania P.C. Pharmacotherapy in congestive heart failure: diuretic resistance and strategies to overcome resistance in patients with congestive heart failure. Congest Heart Fail 2002;8:80—85.
21. De Bruyne L.K.M. Mechanisms and management of diuretic resistance in congestive heart failure. Postgrad Med J 2003;79:268—271.
22. Neuberg G.W., Miller A.B., O'Connor C.M., et al. Diuretic Resistance Predicts Mortality in Patients With Ad-vanced Heart Failure. Am Heart J 2002;144(1):31—38.
23. Epstein M., Lepp B.A., Hoffman D.S., et al. Potentiation of furosemide by metolazone in refractory edema. Curr Ther Res 1977;21:656—667.
24. Knauf H., Mutschler E. Sequential nephron blockade breaks resistance to diuretics in edematous states. J Cardio-vasc Pharmacol 1997;29:367—372.
25. Brater D.C. Diuretic therapy. N Engl J Med 1998;339:387—395.
26. Hammarlund M.M., Odlind B., Paalzow L.K. Acute tolerance to furosemide diuresis in humans: pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling. J Pharmacol Exp Ther 1985;233:447—453.
27. Almeshari K., Ahlstrom N.G., Capraro F.E., Wilcox C.S. A volume-independent component to postdiuretic so-dium retention in humans. J Am Soc Nephrol 1993;3:1878—1883.
28. Wakelkamp M., Alván G., Gabrielsson J., Paintaud G. Pharmacodynamic modeling of furosemide tolerance after multiple intravenous administration. Clin Pharmacol Ther 1996;60:75—88.
29. Kelly R.A., Wilcox C.S., Mitch W.E., et al. Response of the kidney to furosemide. II. Effect of captopril on so-dium balance. Kidney Int 1983;24:233—239.
30. Wilcox C.S., Guzman N.J., Mitch W.E., et al. Na+, K+, and BP homeostasis in man during furosemide: effects of prazosin and captopril. Kidney Int 1987;31:135—141.
31. Kaissling B., Stanton B.A. Adaptation of distal tubule and collecting duct to increased sodium delivery. I. Ultra-structure. Am J Physiol 1988;255:F1256—F1268.
32. Stanton B.A., Kaissling B. Adaptation of distal tubule and collecting duct to increased Na delivery. II. Na+ and K+ transport. Am J Physiol 1988;255:F1269—F1275.
33. Ellison D.H., Velázquez H., Wright F.S. Adaptation of the distal convoluted tubule of the rat: structural and func-tional effects of dietary salt intake and chronic diuretic infusion. J Clin Invest 1989;83:113—126.
34. Loon N.R., Wilcox C.S., Unwin R.J. Mechanism of impaired natriuretic response to furosemide during prolonged therapy. Kidney Int 1989;36:682—689.
35. Kobayashi S., Clemmons D.R., Nogami H.,et al. Tubular hypertrophy due to work load induced by furosemide is associated with increases of IGF-1 and IGFBP-1. Kidney Int 1995;47:818—828.
36. Olesen K.H., Sigurd B. The supra-additive natriuretic effect addition of quinethazone or bendroflumethiazide dur-ing long-term treatment with furosemide and spironolactone: permutation trial tests in patients with congestive heart failure. Acta Med Scand 1971;190:233—240.
37. Ellison D.H. The physiologic basis of diuretic synergism: its role in treating diuretic resistance. Ann Intern Med 1991;114:886—894.
38. Sica D.A., Gehr T.W.B. Diuretic combinations in refractory oedema states: pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships. Clin Pharmacokinet 1996;30:229—249.
39. Maren T.H. Carbonic anhydrase inhibition. IX. Augmentation of the renal effect of meralluride by acetazolamide. J Pharmacol Exp Ther 1958;123:311—315.
40. Gibson D.G., Marshall J.C., Lockey E. Assessment of proximal tubular sodium reabsorption during water diuresis in patients with heart disease. Br Heart J 1970;32:399—405.
41. Earley L.E., Martino J.A. Influence of sodium balance on the ability of diuretics to inhibit tubular reabsorption: a study of factors that influence renal tubular sodium reabsorption in man. Circulation 1970;42:323—334.
42. Rodicio J.L., Hernando L. Effects and interactions of furosemide and acetazolamide on tubular function in rat kidney. Rev Esp Fisiol 1977;33:113—118.
43. Sackner-Bernstein J.D., Obeleniene R. How should diuretic-refractory, volume-overloaded heart failure patients be managed? J Invasive Cardiol 2003;15:585—590.
44. Brater D.C., Kaojarern S., Chennavasin P. Pharmacodynamics of the diuretic effects of aminophylline and aceta-zolamide alone and combined with furosemide in normal subjects. J Pharmacol Exp Ther 1983;227:92—97.
45. Khan M.I. Treatment of refractory congestive heart failure and normokalemic hypochloremic alkalosis with acetazolamide and spironolactone. Can Med Assoc J 1980;123(9):883—887.
46. Howard P.A., Dunn M.I. Aggressive Diuresis for Severe Heart Failure in the Elderly. Chest 2001;119:807—810.
47. Wisskirchen T., Teschler H. Central sleep apnea syndrome and Cheyne-Stokes respiration. Ther Umsch 2000;57(7):458—462.
48. Javaheri S., Parker T.J., Wexler L., et al. Effects of theophylline on sleep-disordered breathing in stable heart fail-ure. N Engl J Med 1996;335:562—567.
49. Javaheri S., Colangelo G., Lacey W., Gartside P.S. Chronic hypercapnia in obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1994;17:416—423.
50. EEG arousals: scoring rules and examples. ASDA Report. Sleep 1992;15:174—184.
51. Javaheri S., Parker T.J., Wexler L., et al. Occult sleep-disordered breathing in stable congestive heart failure. Ann Intern Med 1995;122:487—492.
52. Quaranta A.J., D'Alonzo G.E., Krachman S.L. Cheyne-Stokes respiration during sleep in congestive heart failure. Chest 1997;111:467—473.
53. Javaheri S., Parker T.J., Liming J.D., et al. Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure: types and their prevalences, consequences, and presentations. Circulation 1998;97:2154—2159.
54. Burgess K.R. Central sleep apnoea and heart failure (Part I). Respirology 1997;2:243—253.
55. Javaheri S., Corbett W.S. Association of Low PaCO2 with Central Sleep Apnea and Ventricular Arrhythmias in Ambulatory Patients with Stable Heart Failure. Ann Intern Med 1998;128:204—207.
56. Hudgel D.W., Thanakitcharu S. Pharmacologic Treatment of Sleep-disordered Breathing. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:691—699.
57. Burgess K.R. Central sleep apnoea and heart failure (part II). Respirology 1998;3(1):1-11.
58. DeBacker W.A., Verbraecken J., Willemen M., et al. Central apnea index decreases after prolonged treatment with acetazolamide. Am J Respir Crit Care Med 1995;151(1):87—91.
59. Findley L.J., Blackburn M.R., Goldberger A.L., Mandell A.J. Apneas and oscillation of cardiac ectopy in Cheyne-Stokes breathing during sleep. Am Rev Respir Dis 1984;130(5):937—939.
60. Tojima H., Kunitomo F., Kimura H., et al. Effects of acetazolamide in patients with the sleep apnoea syndrome. Thorax 1988;43:113-119.
61. Sharp J.T., Druz W.S., D'Sousa V., Diamond E. Effect of metabolic acidosis upon sleep apnea. Chest 1985;87: 619—624.
62. Severinghaus J.W. Acetazolamide and respiration: theory and uses. Int Crit Care Digest 1990;9:32—34.
63. Travis D.M., Wiley C., Nechay B.R., Maren T.H. Selective renal carbonic anhydrase inhibition without respira-tory effect: pharmacology of 2-benzene-sulfonamido-1,3,4-thiadizole-5-sulfonamide (CL 11,366). J Pharm Exp Ther 1964;143:383—394.
64. Swenson E. R., Leatham K.L., Roach R.C., et al.. Renal carbonic anhydrase inhibition reduces high altitude sleep periodic breathing. Respir. Physiol 1991;86:333—343.
65. Teppema L.J., Dahan A. Acetazolamide and breathing. Does a clinical dose alter peripheral and central CO(2) sensitivity? Am J Respir Crit Care Med 1999;160(5 Pt 1):1592—1597.
66. Jones P.W., Greenstone M. Carbonic anhydrase inhibitors for hypercapnic ventilatory failure in chronic obstruc-tive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2 2003. Oxford: Update Software.
67. Ferguson G.T., Cherniack R.M. Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 1993;328:1017—1022.
68. Brijker F., Heijdra Y.F., van den Elshout F.J.J., Folgering H.T.M. Discontinuation of Furosemide Decreases PaCO2 in Patients With COPD. Chest 2002;121:377-382.
69. Dickinson G.E., Myers M.L., Goldbach M., et al. Acetazolamide in the treatment of ventilatory failure complicat-ing acute metabolic alkalosis. Anesth Analg 1981;60,608—610.
70. THE MERCK MANUAL, Sec_ 20, Ch_ 281, Altitude Sickness. Available at: www.merck.com.
71. Voelkel N.F. High-Altitude Pulmonary Edema. N Engl J Med 2002;346:1606—1607.
72. Burki N.K., Khan S.A., Hameed M.A. The effects of acetazolamide on the ventilatory response to high altitude hypoxia. Chest 1992;101:736—741.
73. Gertsch J.H., Basnyat B., Johnson E.W., et al. Randomised, double blind, placebo controlled comparison of ginkgo biloba and acetazolamide for prevention of acute mountain sickness among Himalayan trekkers: the preven-tion of high altitude illness trial (PHAIT). BMJ 2004;3;328:797—800.
74. Bradwell A.R., Dykes P.W., Coote J.H., et al. Effect of acetazolamide on exercise performance and muscle mass at high altitude. Lancet 1986;1:1001—1005.
75. Ritschel W.A., Paulos C., Arancibia A., et al. Pharmacokinetics of acetazolamide in healthy volunteers after short- and long-term exposure to high altitude. J Clin Pharmacol 1998;38:533—539.
76. Naeije R., Melot C. Acute pulmonary oedema on the Ruwenzori mountain range. Br Heart J 1990;64:400—402.
77. Frankel H.M., Garcia E., Malik F., et al. Effect of acetazolamide on cerebral blood flow and capillary patency. J Appl Physiol 1992;73:1756—1761.
78. Petrella J.R., DeCarli C., Dagli M., et al. Age-related vasodilatory response to acetazolamide challenge in healthy adults: a dynamic contrast-enhanced MR study. Am J Neuroradiology1998;19(1):39—44.
79. Kiss B., Dallinger S., Findl O., et al. Acetazolamide-induced cerebral and ocular vasodilation in humans is inde-pendent of nitric oxide. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 1999;276:R1661—R1667.
80. Eicke B.M., Buss E., Bähr R.R., et al. Influence of Acetazolamide and CO2 on Extracranial Flow Volume and Intracranial Blood Flow Velocity. Stroke 1999;30:76—80.
81. Hojer-Pedersen E. Effect of acetazolamide on cerebral blood flow in subacute and chronic cerebrovascular dis-ease. Stroke 1987;18: 887—891.
82. Piepgras A., Schmiedek P., Leinsinger G., et al. A simple test to assess cerebrovascular reserve capacity using transcranial Doppler sonography and acetazolamide. Stroke 1990;21:1306—1311.
83. Dahl A., Lindegaard K.F., Russell D., et al. A comparison of transcranial Doppler and cerebral blood flow studies to assess cerebral vasoreactivity. Stroke 1992;23:15—19.
84. Okudaira Y., Bandoh K., Arai H., Sato K. Evaluation of the acetazolamide test: vasoreactivity and cerebral blood volume. Stroke 1995;26:1234—1239.
85. Dahl A., Russell D., Rootwelt K., et al. Cerebral vasoreactivity assessed with transcranial Doppler and regional cerebral blood flow measurements: dose, serum concentration, and time course of the response to acetazolamide. Stroke 1995;26:2302—2306.
86. Schmiedek P., Piepgras A., Leinsinger G., et al. Improvement of cerebrovascular reserve capacity by EC-IC arte-rial bypass surgery in patients with ICA occlusion and hemodynamic cerebral ischemia. J Neurosurg 1994;81:236—244.
87. Kleiser B., Widder B. Course of carotid artery occlusions with impaired cerebrovascular reactivity. Stroke 1992;23:171—174.
88. Chimowitz M.I., Furlan A.J., Jones S.C., et al. Transcranial Doppler assessment of cerebral perfusion reserve in patients with carotid occlusive disease and no evidence of cerebral infarction. Neurology 1993;43:353—357.
89. Kuroda S., Kamiyama H., Abe H., et al. Acetazolamide test in detecting reduced cerebral perfusion reserve and predicting long-term